Cerfa 10402 : certificat médical coupure de courant à remplir en ligne
Le cerfa 10402 est le certificat médical qui atteste qu'un patient traité à domicile est à haut risque vital. Il accompagne le cerfa 10401*02 pour demander un service d'information particulier en cas de coupure de courant. Vous pouvez le remplir à l'écran, le signer et le télécharger.
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Le formulaire « Certificat médical - information en cas de coupure de courant » en bref
À quoi il sert
Ce certificat médical concerne les patients à haut risque vital traités à domicile. Il est à joindre au formulaire cerfa n°10401*02 pour demander l'accès à un service particulier d'information en cas de coupure programmée ou inopinée sur le réseau électrique. En cas de coupure imprévue, un numéro de téléphone réservé permet de connaître la durée probable de la coupure. En cas de coupure programmée pour travaux, le service distributeur prévient individuellement les malades ou leurs représentants.
Qui le remplit
Le certificat est rempli et signé par le médecin du patient. Il indique son nom et son prénom, certifie que le patient relève d'une des deux catégories de patients à haut risque vital, puis date, signe et appose son cachet, qui est indispensable.
Les sources officielles de cette page
service-public.gouv.fr
Remplissez « Certificat médical - information en cas de coupure de courant » en ligne, sans compte
Le formulaire en chiffres (fiche officielle du 25 février 2020)
13
champs à remplir
2 pages
PDF officiel
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Comment remplir le formulaire « Certificat médical - information en cas de coupure de courant »