Première page du formulaire Cerfa 10402

Cerfa 10402 : certificat médical coupure de courant à remplir en ligne

Le cerfa 10402 est le certificat médical qui atteste qu'un patient traité à domicile est à haut risque vital. Il accompagne le cerfa 10401*02 pour demander un service d'information particulier en cas de coupure de courant. Vous pouvez le remplir à l'écran, le signer et le télécharger.

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Le formulaire « Certificat médical - information en cas de coupure de courant » en bref

À quoi il sert

Ce certificat médical concerne les patients à haut risque vital traités à domicile. Il est à joindre au formulaire cerfa n°10401*02 pour demander l'accès à un service particulier d'information en cas de coupure programmée ou inopinée sur le réseau électrique. En cas de coupure imprévue, un numéro de téléphone réservé permet de connaître la durée probable de la coupure. En cas de coupure programmée pour travaux, le service distributeur prévient individuellement les malades ou leurs représentants.

Qui le remplit

Le certificat est rempli et signé par le médecin du patient. Il indique son nom et son prénom, certifie que le patient relève d'une des deux catégories de patients à haut risque vital, puis date, signe et appose son cachet, qui est indispensable.

Comment remplir le formulaire « Certificat médical - information en cas de coupure de courant »

  1. Identité du médecin : Après « Je soussigné(e), Docteur », saisissez le nom et le prénom du médecin qui établit le certificat.
  2. Identité du patient : Cochez Monsieur, Madame ou Mademoiselle, puis indiquez le nom et le prénom du patient.
  3. Catégorie de haut risque vital : Cochez la case qui correspond au patient : malade sous respirateur au moins 20 heures par jour, ou enfant bénéficiant de nutrition parentérale.
  4. Information du malade : Cochez si vous avez informé le malade ou son représentant légal que le service distributeur ne s'engage pas à maintenir la fourniture d'énergie en cas d'incident sur le réseau.
  5. Lieu et date : Indiquez la ville après « A » et la date après « Le ».
  6. Signature et cachet : Signez le certificat et apposez le cachet du médecin, qui est indispensable.
  7. Téléchargement et transmission : Téléchargez le certificat rempli et joignez-le au cerfa n°10401*02.

FAQ

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Les sources officielles de cette page

Remplissez « Certificat médical - information en cas de coupure de courant » en ligne, sans compte

Le formulaire en chiffres (fiche officielle du 25 février 2020)

13

champs à remplir

2 pages

PDF officiel

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