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Première page du formulaire Cerfa 15695

Cerfa 15695 : certificat médical MDPH à remplir en ligne

Le cerfa 15695 est le certificat médical à joindre à toute demande auprès de la maison départementale des personnes handicapées (MDPH). Le patient complète la première page, puis le médecin remplit et signe le reste. Vous pouvez ouvrir le PDF officiel, le remplir à l'écran, le signer et le télécharger.

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Le formulaire « Certificat médical pour une demande à la MDPH » en bref

À quoi il sert

Ce certificat est un document obligatoire et essentiel pour permettre à la MDPH d'orienter la personne en situation de handicap et de lui attribuer allocations et prestations. Il est destiné à l'équipe pluridisciplinaire d'évaluation de la MDPH. Celle-ci y trouve les éléments cliniques sur le handicap, avec un soin particulier porté au retentissement fonctionnel. Si la situation n'a pas changé depuis le précédent certificat, le médecin peut remplir un certificat simplifié en page 1.

Qui le remplit

Le patient remplit l'encadré « A l'attention du patient » : identité, numéro de sécurité sociale, numéro de dossier MDPH, adresse et principaux besoins exprimés. Le médecin remplit ensuite les rubriques médicales, date et signe le certificat. Les documents complémentaires sont joints par le médecin et/ou le patient.

Pièces à joindre

Comptes-rendus et documents les plus significatifs des examens complémentaires, évaluations ou hospitalisations en lien avec le handicap ; En cas de déficience auditive avec un retentissement significatif : compte rendu type de bilan auditif rempli par un ORL (Volet 1 du cerfa 15695*01) ; En cas de déficience visuelle avec un retentissement significatif : compte rendu type de bilan ophtalmologique rempli par un ophtalmologiste (Volet 2 du cerfa 15695*01) ; Autres comptes-rendus utiles, par exemple bilan des Centres de Ressources Autisme, questionnaire sur le handicap psychique ou bilan UEROS

Où l'envoyer

Le médecin remet le certificat et les documents complémentaires au patient. Le patient les joint, sous pli confidentiel, à son dossier de demande à la maison départementale des personnes handicapées (MDPH).

Comment remplir le formulaire « Certificat médical pour une demande à la MDPH »

  1. Partie patient : Saisissez votre nom de naissance, nom d'usage, prénom, date de naissance, numéro d'immatriculation à la sécurité sociale, numéro de dossier MDPH si vous en avez un et adresse. Indiquez les principaux besoins et attentes exprimés dans votre demande à la MDPH.
  2. Certificat simplifié ou complet : Le médecin répond aux trois questions : état de santé, prise en charge thérapeutique et retentissements fonctionnels ont-ils changé depuis le précédent certificat ? Si une réponse est oui, il remplit tout le certificat. Sinon, il peut compléter le certificat simplifié : nom du docteur, nom du patient, date et signature.
  3. Pathologie, histoire et description clinique : Rubriques 1 à 3 : pathologie motivant la demande, autres pathologies, éléments essentiels à retenir, origine et date d'apparition, latéralité dominante, antécédents en rapport avec le handicap. Le médecin indique aussi le poids, la taille, les signes cliniques invalidants et leur fréquence, et pour un enfant un éventuel retard dans les acquisitions.
  4. Déficiences sensorielles et évolution : Rubrique 4 : observations sur une déficience auditive ou visuelle, avec renvoi aux volets 1 et 2 si le retentissement est significatif. Le médecin coche la perspective d'évolution globale (stabilité, incapacité fluctuante, aggravation, évolutivité majeure, amélioration, non définie) et liste les comptes-rendus joints.
  5. Traitements et prises en charge : Rubrique 5 : classes thérapeutiques ou noms des médicaments, effets secondaires, autres contraintes, soins nocturnes, régime alimentaire, hospitalisations itératives ou programmées, suivi médical spécialisé, avec fréquence et durée.
  6. Appareillage et suivis : Le médecin coche l'appareillage utilisé (aide à la mobilité, corrections auditives, appareillage visuel, alimentation et élimination, aides respiratoires, autre) avec précisions. Il décrit le projet thérapeutique, les suivis pluridisciplinaires (kinésithérapeute, orthophoniste, psychologue…) et leur fréquence, ainsi que la prise en charge sanitaire régulière (CMPP, CMP, CATTP, hôpital de jour).
  7. Signature et remise au patient : Le médecin complète les rubriques restantes du PDF, date et signe. Il garde une copie et remet le certificat au patient, qui le joint sous pli confidentiel à son dossier MDPH.

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Les sources officielles de cette page

Service-Public.fr

Fiche officielle « Certificat médical à joindre à une demande à la maison départementale des personnes handicapées (MDPH) »

service-public.gouv.fr

Service-Public.fr

PDF officiel du cerfa n° 15695*01

formulaires.service-public.gouv.fr

Remplissez « Certificat médical pour une demande à la MDPH » en ligne, sans compte

Le formulaire en chiffres (fiche officielle du 8 octobre 2018)

189

champs à remplir

8 pages

PDF officiel

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