RemplirPDF
ContactSe connecter
Commencer gratuitement
Première page du formulaire Cerfa 12504

Cerfa 12504 : demande de complémentaire santé solidaire à remplir en ligne

Le cerfa 12504 sert à faire votre demande de complémentaire santé solidaire (C2S). La version en vigueur est le cerfa 12504*14, avec une notice intégrée. Vous pouvez le remplir à l'écran, le signer, puis le télécharger pour l'envoyer à votre organisme d'assurance maladie.

Remplir le formulaire

Sans compte pour remplir. Le formulaire officiel est aussi disponible gratuitement sur service-public.fr.

RemplirPDF n'est affilié à aucun organisme public

Le formulaire « Demande de complémentaire santé solidaire » en bref

À quoi il sert

Ce formulaire permet de demander la complémentaire santé solidaire. Cette aide s'adresse aux personnes qui ont de faibles ressources. Elle rembourse la part complémentaire de vos dépenses de santé, c'est-à-dire ce que l'Assurance maladie ne rembourse pas, dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale. Selon le niveau de vos revenus, la C2S est payante ou non. Le formulaire recueille la composition et les ressources de votre foyer, les situations particulières liées au RSA et aux autres aides, ainsi que le choix de l'organisme qui gérera votre C2S.

Qui le remplit

Vous remplissez le formulaire pour vous-même et pour les personnes de votre foyer : votre conjoint, concubin ou partenaire de PACS, et les autres personnes de moins de 25 ans à votre charge réelle et continue. Vous datez et signez le formulaire en page 4. La rubrique « Droits à la C2S » est complétée par la caisse d'assurance maladie.

Pièces à joindre

Avis d'impôt ou avis de situation déclarative à l'impôt (ASDIR) ; Si vous avez résidé à l'étranger au cours de la période de référence : les justificatifs de situation fiscale et sociale du ou des pays concernés

Où l'envoyer

Vous devez envoyer votre demande à votre organisme d'assurance maladie.

Comment remplir le formulaire « Demande de complémentaire santé solidaire »

  1. Vous-même : Indiquez vos nom de naissance, nom d'usage et prénoms, votre numéro de sécurité sociale et sa clé, votre numéro de dossier CAF si vous en avez un, votre date de naissance et votre nationalité (française, européenne ou autre). Saisissez votre adresse. Sans adresse personnelle, indiquez le nom et l'adresse de l'organisme auprès duquel vous avez élu domicile, par exemple un CCAS ou une association agréée. Écrivez en lettres majuscules, avec les accents.
  2. Votre conjoint, concubin ou partenaire : Renseignez ses nom et prénoms, son numéro de sécurité sociale et sa clé, son numéro de dossier CAF s'il en a un, sa date de naissance et sa nationalité.
  3. Personnes à charge de moins de 25 ans : Pour chaque personne, indiquez le nom et le prénom, la nationalité (FRA, EEE ou AUT), le lien de parenté, la date de naissance et le numéro de sécurité sociale. Cochez la case si l'enfant est fiscalement en garde alternée. Précisez si votre situation familiale a changé au cours des 12 derniers mois et, si oui, laquelle.
  4. Bénéficiaires d'aides : Pour vous et chaque membre du foyer, cochez si la personne a demandé ou perçoit déjà le RSA, ou si elle bénéficie de l'AAH, de l'ASPA ou de l'ASV, de l'ASI, de l'ASS ou de l'ACEJ.
  5. Les ressources de votre foyer : Précisez la période de 12 mois civils précédant l'avant-dernier mois de la demande, puis indiquez pour chaque personne le montant cumulé de ses ressources sur cette période. Inscrivez « 0 » en l'absence de ressources. Répondez aux questions sur les indemnités journalières, le chômage, les prestations familiales, les aides au logement, le logement (propriétaire ou hébergé sans frais) et les revenus non salariés. Si les colonnes ne suffisent pas, complétez sur papier libre.
  6. Le choix de votre organisme complémentaire : Indiquez si vous avez déjà un organisme complémentaire et si vous bénéficiez déjà de la C2S. Choisissez votre caisse d'assurance maladie ou un organisme figurant dans la liste des organismes habilités, et indiquez son nom et son adresse. En page 4, listez les membres du foyer concernés, avec le code de l'organisme d'assurance maladie s'il diffère du vôtre.
  7. Signature et envoi : Datez et signez le formulaire en page 4. Téléchargez-le, joignez les justificatifs demandés et envoyez le tout à votre organisme d'assurance maladie.

FAQ

Vous ne trouvez pas votre réponse ? Écrivez-nous, nous vous répondrons.

Nous contacter

Les sources officielles de cette page

Service-Public.fr

Fiche officielle « Demande de complémentaire santé solidaire »

service-public.gouv.fr

Service-Public.fr

Complémentaire santé solidaire (ex-CMU-C)

service-public.gouv.fr

Service-Public.fr

PDF officiel du cerfa n° 12504*14

formulaires.service-public.gouv.fr

Remplissez « Demande de complémentaire santé solidaire » en ligne, sans compte

Le formulaire en chiffres (fiche officielle du 25 août 2026)

232

champs à remplir

6 pages

PDF officiel

Formulaires liés

Tous les formulaires officiels à remplir en ligne

Remplissez le cerfa 12504 maintenant

Ouvrez le formulaire officiel dans l'éditeur, remplissez-le, signez et téléchargez le PDF complété.

Remplir le formulaireTous les formulaires

RemplirPDF est un service privé, non affilié à l'administration. Ce formulaire officiel est disponible gratuitement sur service-public.fr : vérifiez-y la version en vigueur et le service à qui l'adresser. Une erreur sur cette page ? Signalez-la ici.

Vos saisies restent dans votre navigateur jusqu'au téléchargement, à l'envoi ou à la demande de signature.